Приложение к Постановлению от 20.06.2017 г № 43 Административный регламент
Заявитель:
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
местожительства, (телефон, факс,
адрес электронной почты
_________________________________________________
указываются по желанию заявителя)
Заявление
об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях
Дата __________________
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою на учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по
категории _______________________, с "____" _____________, с составом семьи
__________________ (чел.).
С даты постановки на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях изменились следующие обстоятельства, послужившие основанием
принятия на учет в качестве нуждающихся:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, данные документов,
___________________________________________________________________________
подтверждающие обстоятельства)
___________________________________________________________________________
Внести изменения в данные учета в части _______________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер изменений, реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
на основании которого вносятся изменения)
___________________________________________________________________________
(при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности
соответствующей категории)
Подписи заявителя и членов семьи заявителя:
1. ____________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. ____________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
3. ____________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
4. ____________________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов
его семьи удостоверяю
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов ________
/ФИО/ ________ (должность) __________ (подпись) Дата _______ вх. N ________ | Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес
следующим способом:
| ┌─┐
└─┘ В электронном виде посредством ├──────────────────────────────федерального/областного порталов │┌─┐
│└─┘ В МФЦ
| При личном обращении
| |
|
┌─┐
| | └─┘ Почтой на адрес: ____________________
| |
|