Приложение к Постановлению от 20.06.2017 г № 44 Административный регламент
В межведомственную комиссию
__________________________________
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если
___________________________________________________________________________
ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и), наниматель(и), арендатор(ы) жилого помещения: _____________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с проектом,
разработанным _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
и на основании решения ____________________________________________________
от _________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ______________________ Окончание работ _______________________
| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: |
| В электронном виде
Посредством федерального / областного порталов |
При личном обращении |
|
В МФЦ |
| Почтой на адрес:
____________________________ |
|
О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать
по адресу электронной почты _____________________________
по телефону _____________________________________________
СМС сообщением на телефонный номер ______________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"____" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20__ г. ___________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления | |
Выдана расписка в получении
документов "____" _________________ 20__ г.
Расписку получил "____" _________________ 20__ г.
────────────── ───────────────
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)