Приложение к Постановлению от 20.06.2017 г № 44 Административный регламент
В
наименование органа местного
самоуправления
|
муниципального образования)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от | (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники
|
|
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
|
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
|
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес
электронной; для представителя физического лица указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,
которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: | (указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
|
|
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
|
квартира (комната), подъезд, этаж)
|
Собственник(и) жилого помещения: | |
Прошу разрешить
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
|
жилого помещения, занимаемого на основании
(права собственности, договора найма,
|
,
договора аренды - нужное указать)
|
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ____________
по часов в дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено
от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ г. N _________:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: |
| В электронном виде посредством федерального / областного порталов |
При личном обращении |
|
В МФЦ |
| Почтой на адрес:
____________________________ |
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или)
|
___________________________________________________________ на ___ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на листах;
┌─┐
└─┘
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___________ листах;
┌─┐
└─┘
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______ листах;
┌─┐
└─┘
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
листах (при необходимости);
┌─┐
└─┘
6) иные документы:
доверенности, выписки из уставов и др.)
|
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20__ г. ____________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ____________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ____________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ____________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" _________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении
документов "____" _________________ 20__ г.
Расписку получил "____" _________________ 20__ г.
────────────── ───────────────
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)