Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 271-ПК Административный регламент
Форма заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка
В департамент
земельных отношений
и градостроительства
Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)
отчество гражданина): ____________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства гражданина):
__________________________________________________________________________;
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ___________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (за исключением
случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): __________
__________________________________________________________________________;
государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических
лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное
юридическое лицо) ________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если
заявление подается физическим лицом): _____________________________________
__________________________________________________________________________;
контактная информация: номер телефона ________________________________,
адрес электронной почты _______________________________, почтовый адрес
для связи с заявителем ___________________________________________________.
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка:
кадастровый номер (в случае, если границы такого земельного участка
подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственном
кадастре недвижимости"): __________________________________________________
__________________________________________________________________________;
реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если
образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным
проектом) ________________________________________________________________;
кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных
участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со
схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных
участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка __
___________________________________________________________________________
Основание предоставления земельного участка без проведения торгов в
соответствии с пунктом 2 статьи 39.3, статьи 39.5, пунктом 2 статьи 39.6,
пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации: ___________
___________________________________________________________________________
Вид права, на котором приобретается земельный участок _____________
___________________________________________________________________________
Цель использования земельного участка _________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных
нужд __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты решения об утверждении документа территориального
планирования и (или) проекта планировки территории ____________________
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" |
Электронной почтой |
Почтовым отправлением |
| Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| выбранный способ направления результата отметить знаком "X" |
в виде бумажного документа |
в виде электронного документа |
|
При личном обращении |
Почтовым отправлением |
Посредством электронной почты |
| Способ направления результата |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
Представитель заявителя ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" _________________ 20___ ________________________________________
(подпись заявителя или доверенного лица)