Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 272-ПК Административный регламент
Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
В департамент
земельных отношений и градостроительства
Администрации города Тюмени
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)
отчество гражданина): ____________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место жительства
гражданина): _____________________________________________________________;
СНИЛС (указывается гражданином по желанию) ___________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии) (за
исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое
лицо): ___________________________________________________________________;
государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических
лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем является иностранное
юридическое лицо) ________________________________________________________;
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (в случае, если
заявление подается физическим лицом): _____________________________________
__________________________________________________________________________;
контактная информация: номер телефона __________________________, адрес
электронной почты _____________________________________, почтовый адрес для
связи с заявителем _______________________________________________________.
Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории
кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов), из которого(ых)
предстоит образовать испрашиваемый земельный участок: _____________________
___________________________________________________________________________
цель образования земельного участка (выбрать нужное, отметить знаком "X"):
┌─┐
└─┘ - в целях раздела земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности, предоставленного им на праве постоянного (бессрочного)
пользования, аренды или безвозмездного пользования;
┌─┐
└─┘ - в целях образования земельного участка для его продажи или
предоставления в аренду путем проведения аукциона;
адрес (местоположение исходного земельного участка): ______________________
___________________________________________________________________________
площадь образуемого земельного участка: ___________________________________
цель использования образуемого земельного участка: ____________________
___________________________________________________________________________
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| выбранный способ направления уведомления отметить знаком "X" |
Электронной почтой |
Почтовым отправлением |
| Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| выбранный способ
направления
результата отметить знаком "X" |
в виде бумажного
документа |
в виде электронного
документа |
|
При
личном обращении |
Почтовым
отправлением |
Посредством
электронной почты |
| Способ направления
результата |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
Представитель заявителя ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)
"___" _______________ 20___ ________________________________________
(подпись заявителя или доверенного лица)