Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 282-ПК Административный регламент
Директору департамента городского хозяйства Администрации города Тюмени ________________________________________ Заявитель: ________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, ________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность, ________________________________________ место жительства (телефон, факс, адрес электронной почты), ________________________________________ реквизиты (наименование, место нахождения, ОГРН, ИНН) юридического лица) ЗАЯВЛЕНИЕ _____________________ Дата: Прошу Вас продлить срок: - выполнения работ по сносу зеленых насаждений в соответствии с порубочным билетом N __________ от ______________; - выполнения работ по пересадке зеленых насаждений в соответствии с разрешением N ___________ от ___________________. (нужное подчеркнуть) до "___" ___________ 201__ г. Прошу уведомить о необходимости получения результата муниципальной услуги посредством СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: ________________________________________________________________ (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес) Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать один способ направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком "x"): ┌─┐ │ │ выдать на руки; └─┘ ┌─┐ │ │ направить почтой ________________________________________________; └─┘ (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить результат муниципальной услуги) ┌─┐ │ │ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты └─┘ __________________________________________________________________________. (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить результат муниципальной услуги) Приложения: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ Подпись заявителя (представителя заявителя) _____________________/_________________________ подпись Ф.И.О. Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов, _____________________/_________________________ подпись Ф.И.О. Дата ______________ вх. N _____________________ -------------------------------- - строки, обязательные для заполнения