Приложение к Постановлению от 14.06.2017 г № 524 Перечень
Заявление малоимущих граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма
┌──┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N │ администрация ___________│ │ │ муниципального образования│ ├──┼─────────────────────┬─────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┤ │1.│ │Фамилия, имя,│ Паспорт │ контактные данные │ │ │ заявитель │ отчество │(серия, номер, выдавший │(почтовый адрес, номер│ │ │ │ (последнее │ орган, дата выдачи), │ телефона, адрес │ │ │ │при наличии) │ страховой номер │ электронной почты) │ │ │ │ │ индивидуального │ │ │ │ │ │ лицевого счета в │ │ │ │ │ │ системе обязательного │ │ │ │ │ │пенсионного страхования │ │ │ │ │ │ при наличии (далее - │ │ │ │ │ │ СНИЛС) │ │ │ ├───┬─────────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │┌─┐│ физическое лицо │ │ │ │ │ │└─┘│ (гражданин) │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────┼─────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │┌─┐│ Представитель │ │ │ │ │ │└─┘│физического лица │ │ │ │ │ │ │ (гражданина) │ │ │ │ ├──┴───┴─────────────────┴─────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┤ │2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,│ │предоставляемых по договорам социального найма, с одновременным признанием малоимущим│ │в целях предоставления жилого помещения по договору социального найма из│ │муниципального жилищного фонда │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. Зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ________________________________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ____________________________________________________________________________.│ │(указывается дата и основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания │ │в жилом │ │______________________________________________________________________________________│ │помещении государственного или муниципального жилищного фонда - наименование │ │наймодателя) │ │Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы (указать ФИО и степень родства): │ │1. ___________________________________________________________________________________│ │2. ___________________________________________________________________________________│ │3. ___________________________________________________________________________________│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. (Заполняется при наличии семьи) С составом семьи ______ человек: │ │ Супруг (а) _______________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата заключения брака,│ │______________________________________________________________________________________│ │ дата и орган выдачи свидетельства о браке, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "_____" ____________________________________________________________________________│ │┌─┐ │ │└─┘(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое│ │ -----------------------------------------------------------------------------------│ │помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по│ │---------- │ │причине: обучение ┌─┐ нахождение на военной службе по призыву ┌─┐ отбывание наказания│ │ └─┘ └─┘ │ │в местах лишения свободы │ │Несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 23 лет и│ │обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: │ │1) │ │______________________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │______________________________________________________________________________________│ │ дата и орган выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ____________________________________________________________________________.│ │(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое│ │--------------------------------------------------------------------------------------│ │помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по│ │---------- │ │причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение на военной службе по призыву ┌─┐ отбывание│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │наказания в местах лишения свободы │ │2) ___________________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │_____________________________________________________________________________________,│ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ____________________________________________________________________________.│ │(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое│ │--------------------------------------------------------------------------------------│ │помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по│ │--------- │ │причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение на военной службе по призыву ┌─┐ отбывание│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │наказания в местах лишения свободы │ │3) ___________________________________________________________________________________│ │ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, │ │_____________________________________________________________________________________,│ │ дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта, СНИЛС) │ │зарегистрирован (а) по месту жительства по адресу: ___________________________________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (адрес жилого помещения, где зарегистрирован (а) на день подачи заявления) │ │с "____" ____________________________________________________________________________.│ │(дата вселения и данные документа, подтверждающего основание для вселения в жилое│ │--------------------------------------------------------------------------------------│ │помещение) (заполняется при временном отсутствии члена семьи) временно отсутствует по│ │---------- │ │причине: ┌─┐ обучение ┌─┐ нахождение на военной службе по призыву ┌─┐ отбывание│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │ │наказания в местах лишения свободы │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. В собственности у меня и/или членов моей семьи имеются иные объекты недвижимости│ │______________________________________________________________________________________│ │ (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения) │ │_____________________________________________________________________________________,│ │расположенные: ______________________________________________________________________,│ │стоимостью __________________________________________________________________________.│ │ (указывается кадастровая стоимость, данные документа о стоимости) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на│ │территории Российской Федерации не прекращались прекращались │ │______________________________________________________________________________________│ │ (в случае, если права прекращались, указываются жилые помещения, │ │______________________________________________________________________________________│ │ в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7. Кроме того, у меня и/или членов моей семьи имеется транспортное средство __________│ │_____________________________________________________________________________________,│ │ (наименование модели, год выпуска, техническое состояние) │ │оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.). │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа│ │местного самоуправления получал(ли) не получал(ли): │ │┌─┐ │ │└─┘ земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный│ │земельный участок, ___________________________________________________________________│ │ (в случае, если земельный участок предоставлялся, указываются орган,│ │_____________________________________________________________________________________;│ │ принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь, местонахождение, │ │ кадастровая стоимость ЗУ) │ │┌─┐ │ │└─┘ бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________│ │______________________________________________________________________________________│ │ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение, │ │_____________________________________________________________________________________.│ │ реквизиты решения о предоставлении) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │9. Основание для признания нуждающимся по %sстатье 51%s Жилищного кодекса РФ: │%s │┌─┐ │ │└─┘ не являемся (юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма,│ │договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или│ │членами(ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору│ │найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо│ │собственниками(ом) жилых помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения│ │______________________________________________________________________________________│ │ (указать данные правоустанавливающего документа │ │______________________________________________________________________________________│ │ на занимаемое заявителем и членами его семьи жилое помещение) │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма,│ │договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального фонда или членами(ом)│ │семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого│ │помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками(ом) жилых│ │помещений или членами(ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей│ │площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена│ │семьи ________________________________________________________________________________│ │ (указать площадь занимаемого жилого помещения, │ │______________________________________________________________________________________│ │ количество зарегистрированных членов семьи, данные правоустанавливающего документа) │ │проживаю(ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям│ │орган, принявший данное решение _____________________________________________________ │ │являемся(юсь) нанимателями(ем) жилых помещений по договорам социального найма,│ │договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами(ом)│ │семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого│ │помещения жилищного фонда социального использования или собственниками(ом) жилых│ │помещений, членами(ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими(им) в│ │квартире, занятой несколькими семьями: │ │______________________________________________________________________________________│ │ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой имеется больной, │ │ страдающий тяжелой формой │ │______________________________________________________________________________________│ │ хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной │ │ квартире невозможно) │ │______________________________________________________________________________________│ │не имеем(ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма или│ │принадлежащего на праве собственности. │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │ │└─┘ На бумажном или электронном носителе │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить)│ │в мой адрес следующим способом: │ ├───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤ │В электронном виде │При личном обращении │ ├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │┌─┐ │┌─┐ │ │└─┘ Посредством федерального и областного│└─┘ В администрацию │ │порталов государственных и муниципальных│(в случае, если в соответствии с│ │услуг (в случае направления заявления│графиком прекращения приема заявителей│ │посредством указанных порталов) │в администрации прием по данной услуге│ │ │организован только в МФЦ, данный│ │ │вариант не доступен для выбора) │ │ ├──────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ │ │└─┘ В МФЦ │ ├──────┬────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │12. │Подпись заявителя: │Дата: │ │ │______________________________________ │ "__" _______________ г. │ │ │Подписи совершеннолетних членов семьи: │ │ │ │___________________________ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │13. │Отметка должностного лица, принявшего │Дата: │ │ │запрос и приложенные к нему документы: │ "__" _______________ г. │ │ │___________________________ │ │ └──────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘