Приложение к Постановлению от 09.06.2017 г № 231-П
В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление о назначении пособия на ребенка
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии
┌─┐ (имени, отчества), свидетельство о заключении брака)
└─┘ нет
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а)
регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской
Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
┌─┐ Тюменской области)
└─┘ нет
--------------------------------
сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию.
Прошу выплатить мне пособие на ребенка (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ на счет в кредитной организации
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического
места жительства
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
┌─┐
└─┘ почтовый адрес ________________________________________________________
┌─┐ (указать адрес)
└─┘ электронный адрес _____________________________________________________
(указать адрес)
--------------------------------
<**> На почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в
случае отказа в установлении пособия на ребенка. В случае подачи заявления
в электронной форме уведомление о принятом решении направляется через
личный кабинет федерального или регионального портала и (или) путем
отправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его
при подаче заявления.
Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о
рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и
ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе) ребенка,
состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или
совместного проживания)
Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не
являющегося заявителем (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения
ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства
(пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
┌─┐ Тюменской области)
└─┘ нет
--------------------------------
сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не
работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в
качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса,
занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам,
профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Дополнительные сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии, нужное отметить):
┌─┐
└─┘ запись об отце ребенка в свидетельстве о рождении произведена в
установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
┌─┐
└─┘ уклоняется от уплаты алиментов;
┌─┐
└─┘ военнослужащий, проходящий службу по призыву
___________________________________________________________________________
(указать место службы или наименование и местонахождение военной
профессиональной образовательной организации или военной образовательной
организации высшего образования)
--------------------------------
сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих
документов
Сведения о детях
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,
обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)
| Фамилия, имя, отчество (без сокращений) |
Дата рождения |
Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка |
Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего
на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
┌─┐
└─┘ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):
| Наименование вида дохода |
Наименование и местонахождение организации |
| ┌─┐
└─┘ пенсия, иные выплаты, получаемые
в органах, осуществляющих пенсионное
обеспечение |
|
| ┌─┐
└─┘ выплаты безработным |
|
| ┌─┐
└─┘ меры социальной поддержки |
|
┌─┐
└─┘ получали другие доходы (нужное отметить):
| Наименование вида дохода |
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода |
|
1 месяц |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| ┌─┐
└─┘ от реализации
и сдачи в аренду
(наем) имущества,
принадлежащего на
праве собственности
членам семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ┌─┐
└─┘ доходы от
реализации плодов и
продукции личного
подсобного
хозяйства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ┌─┐
└─┘наследуемые и
подаренные денежные
средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ┌─┐
└─┘ проценты по
банковским вкладам |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ┌─┐
└─┘иные полученные
доходы (указать)
________________ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих
документов
┌─┐
└─┘ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,
┌─┐
└─┘ приобрели:
┌─┐
└─┘ недвижимое имущество;
┌─┐
└─┘ транспортное средство;
┌─┐
└─┘ не производили оплату за обучение в образовательной организации
┌─┐
└─┘ произвели оплату за обучение в образовательной организации
Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не имеем в собственности два и более жилых помещений (за исключением
случаев, когда имеются в собственности доли в жилом помещении и
сособственники данного жилого помещения не являются совместно проживающими
членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых помещения
оформлены в собственность после их предоставления многодетной семье по
договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого члена
семьи);
┌─┐
└─┘ имеем в собственности два и более жилых помещений.
Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме
дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему
заявлению документах о доходах.
Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу
подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся
заявителем, не имел (-а) (не имели) доходов по следующим уважительным
причинам:
| Перечень уважительных причин отсутствия доходов |
Заявитель
(нужное отметить) |
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем
(нужное отметить) |
| осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| нахождение в отпуске без сохранения заработной платы |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
| нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим |
┌─┐
└─┘ |
┌─┐
└─┘ |
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях
сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей
семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся
основанием для установления и выплаты пособия на ребенка, в течение 30
календарных дней со дня изменения указанных сведений.
Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за
представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право
получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что любое представление
неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения
(взыскания) заявленного пособия.
Дата ________________ Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.
_________________ _____________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________