Приложение к Распоряжению от 08.06.2017 г № 153-РК
АКТ
обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда,
поврежденного в результате чрезвычайных обстоятельств
г. Тюмень "____" ___________ 20 ___г.
Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Произвели обследование жилого помещения, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
В ходе обследования установлено следующее: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер и объем повреждений, состояние инженерных сетей,
предварительная оценка возможности дальнейшего использования
жилого помещения)
На момент возникновения чрезвычайного обстоятельства в жилом помещении
проживали:
| N п/п |
Ф.И.О. |
Дата и место рождения |
Правовые основания использования жилого помещения |
Регистрация по месту жительства (по месту пребывания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи лиц, производивших обследования:
______________________ (Ф.И.О.)
______________________ (Ф.И.О.)
______________________ (Ф.И.О.)