Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 268-ПК Административный регламент
Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
_______________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность,
_______________________________________
место жительства
_______________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты
_______________________________________
указываются по желанию заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата ________________
Прошу предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в
общежитии жилое (нужное подчеркнуть)
в связи с трудовыми отношениями с _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование органа, организации,
с которым состоит в трудовых отношениях)
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания
использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым
помещением)
___________________________________________________________________________
Состою на учете в целях предоставления служебного жилого помещения,
жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "___"__________.
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. _______________________________ __________________ (расшифровка подписи)
2. _______________________________ __________________ (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) _____________________ (должность) ______ (подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________