Приложение к Постановлению от 08.06.2017 г № 268-ПК Административный регламент
Директору департамента
имущественных отношений
Администрации города Тюмени
Заявитель:
__________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________
при его отсутствии - свидетельства о
рождении, место
__________________________________________
жительства, телефон, факс, адрес
электронной почты
__________________________________________
указываются по желанию заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата: ____________________
Прошу снять меня с учета в целях предоставления служебных жилых
помещениях, жилых помещениях в общежитии
(нужное подчеркнуть)
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов
____________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)
Дата _________ вх. N ___________