Приложение к Постановлению от 19.05.2006 г № 368 Акт
Акт обследования помещения
N _______________ _______________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, созданная в соответствии _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель межведомственной комиссии
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ _________________________________________________
(подпись) (ф.и.о.)