Приложение к Решению от 30.05.2006 г № 380 Положение
Акт обследования материально-бытовых условий семьи
Заявителя ________________________________________________________ 1. Адрес, индекс, телефон ________________________________________ 2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан _______________________ __________________________________________________________________ 3. Номер пенсионного и льготного удостоверения ___________________ __________________________________________________________________ 4. Дата рождения _________________________________________________ 5. Образование, профессия ________________________________________ 6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) _______________ __________________________________________________________________ 7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) ___________________________ __________________________________________________________________ 8. Состав семьи __________________________________________________ ───┬──────────┬──────┬──────────────┬────────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───── N │Проживание│Статус│ Ф.И.О. │ N, │Дата │Обра-│Труд.│ Место │При- п/п│ │ │ │ серия │рож- │зова-│стаж │работы,│меча- │ │ │ │паспорта│дения│ ние │ │ учебы │ ние ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼──────────┼──────┼──────────────┼────────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───── │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┴──────────┴──────┴──────────────┴────────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───── ───┬────────────────────────────┬───────────────────────────────── N │ │ п/п│ │ _____ год ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 9│Место работы │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 10│Жилищные условия │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 11│Доходы │ │ │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 12│Дополнительные доходы │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 13│Получил вид помощи │ │(последние 2 года) │ │ │ │ │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 14│Вид обращения │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 15│Краткое содержание обращения│ │ │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 16│Результат обследования │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 17│Обследование проводили │ ───┼────────────────────────────┼───────────────────────────────── 18│Дата │