Приложение к Закону от 03.06.2004 г № 234
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования Тюменской области,
в котором проводится сбор подписей
участников местного референдума)
| Полное наименование
зарегистрированной
инициативной группы |
Номер
регистрационного
свидетельства |
Дата регистрации |
|
|
|
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум вопроса
местного значения
______________________________________________________________________________
или проекта нормативного правового акта органа местного самоуправления
______________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте 18 лет
- число
и месяц) |
Адрес места
жительства |
Серия и номер
паспорта или
заменяющего
его документа |
Дата
внесения
подписи |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
______________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
собиравшего подписи)
______________________________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________________
адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
______________________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного представителя
______________________________________________________________________________
инициативной группы по проведению местного референдума)
______________________________________________________________________________
(подпись и дата ее внесения)