Приложение к Постановлению от 21.05.2004 г № 20


                                 СВЕДЕНИЯ
               о представляемом к награде Тюменской области
                                                ---------------------------
                                                ---------------------------
                                                    наименование награды
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
                                  точное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
                          учреждения, организации
___________________________________________________________________________
3. Пол _______________ 4. Дата рождения ___________________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
                       республика, край, область, округ, город, район
___________________________________________________________________________
                          поселок, село, деревня
6. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       специальность по образованию, наименование учебного заведения,
___________________________________________________________________________
                               год окончания
7. Общий стаж работы                  8. Стаж работы в отрасли
                     __________          (по специальности)    ____________
9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Паспорт серия ______ N ____________ выдан "___" ____________ 200__ года
___________________________________________________________________________
                                 кем выдан
12. Место регистрации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. ИНН в налоговой инспекции _____________________________________________
14. N страхового свидетельства ____________________________________________
15. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год Должность с указанием организации Местонахождение организации
Поступления Ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки
    М.П.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (должность, подпись, фамилия, инициалы)
16. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению
Кандидатура _______________________________________________________________
рекомендована собранием коллектива или его советом
___________________________________________________________________________
       (наименование организации, дата обсуждения, номер протокола)
___________________________________________________________________________
    Руководитель организации            Председатель собрания коллектива
                                                  или его совета
_______________________________     _______________________________________
          (подпись)                                (подпись)
_______________________________     _______________________________________
     (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
          (должность руководителя администрации района, города
   либо руководителя структурного подразделения Администрации г. Тюмени)
_______________________________      ______________________________________
          (подпись)                            (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
  (должность руководителя органа исполнительной власти Тюменской области)
_______________________________      ______________________________________
          (подпись)                            (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" __________ 200_ г.